東方肝膽沈鋒教授：解讀肝內膽管癌新診療共識

為了進一步規范肝內膽管癌的診療過程、改善肝內膽管癌患者預后、助力達成“健康中國2030”偉大目標，由樊嘉院士牽頭，集結包括病理、影像、外科、內科等學科在內的國內眾多肝膽領域專家，共同制定了《原發性肝癌診療指南之肝內膽管癌診療共識》，以期提升國內肝內膽管癌的規范化診療水平，為廣大肝內膽管癌患者帶來治愈的希望。【ONCO前沿】特此邀請海軍軍醫大學第三附屬醫院沈鋒教授為我們解讀共識精彩內容。

沈鋒 教授

海軍軍醫大學第三附屬醫院（東方肝膽外科醫院）主任醫師、教授、肝膽外科主任、臨床研究院院長

海軍專業技術少將、博士生導師

擔任國際肝膽胰協會 (IHPBA) 理事

亞太肝膽胰協會 (A-PHPBA) 秘書長

亞太肝臟外科發展委員會 (APHAB)主席團副主席

中華醫學會肝臟外科學組副組長

中國臨床腫瘤協會 (CSCO) 肝癌專家委員會主委

膽道腫瘤專家委員會候任主委

全軍肝膽外科專業委員會主委

《黃家駟外科學》第八版副主編

在J Clin Oncol, JAMA Oncol，Gut，J Hepatol, Hepatology, Lancet Gastroenterol Hepatol，JAMA Surg, Ann Surg等刊物發表SCI論著270余篇；以第一完成人獲國家科技進步二等獎，上海市科技進步一等獎 (兩項)

長路漫漫，精準治療仍需不斷求索

沈鋒教授十分強調肝內膽管癌的個體化治療，其所帶領的團隊建立了國際上首個肝內膽管癌個體化預后評分體系，并用列線圖作為個體化治療決策工具，另外還開展了依據不同病因設計不同的肝內膽管手術方案的研究。沈鋒教授表示，無論是良性疾病還是惡性腫瘤，精準治療是所有疾病的治療方向。以往我們進行的研究工作包括個體化分期和個體化治療，為肝內膽管癌的外科治療奠定了良好的基礎，但距離精準治療的目標仍有很長的路要走。現階段肝內膽管癌依據分期選擇治療，盡管我們進行了分期的優化，但實際上對于惡性腫瘤來說，按照生物學特性來選擇治療才是最優解，因此我們目前正在推進生物學特性相關的研究。當然，依據腫瘤的生物學特性來指導治療選擇存在難度，雖然biomarker包括腫瘤標志物等有很多，但能真正能夠用來指導治療的寥寥無幾。此外，對于肝內膽管癌的機制研究，包括最近高強教授團隊對于肝內膽管癌分子分型的多組學研究，也推進了該領域的進步，這些基礎研究結果也將為我們未來的探索指引方向，因此在此版共識中亦有提及。

砥礪前行，早篩早診邁出第一步

肝內膽管癌具有發病隱匿，易轉移等特點，使得多數患者首診即為中晚期，失去了手術機會。目前相關的指南及共識普遍強調早篩的重要性，然而肝內膽管癌的早診早篩并不簡單。沈鋒教授表示，肝內膽管癌的早診早篩十分重要，然而過去該領域并未受到太多關注，在《原發性肝癌診療指南之肝內膽管癌診療專家共識》中，我們對肝內膽管癌進行了一定的介紹，然而由于目前相關研究并不深入，證據也相對局限。

在此之前，肝內膽管癌的早篩被籠統地歸入原發性肝癌的早篩中，所以往往會出現在術中才發現是肝內膽管癌而不是肝細胞肝癌的情況，這也是目前以及既往臨床實踐的常態。對此，我們團隊在國際上最早建立了專門針對肝內膽管癌的早篩模型，以判斷哪些肝內膽管結石患者經過一段時間后可能會發展至肝內膽管癌，并將這部分患者定義為高危人群。同時在早期診斷方面，臨床上特別需要找尋通過影像學來甄別肝細胞肝癌與肝內膽管癌的方法。然而由于腫瘤有異質性，并且患者病因不同，要把所有肝內膽管癌的類型都覆蓋到仍需努力。當然，本共識將早診早篩作為重要內容提出，本身就是一個很大的進步。

尋根問底，分子基礎決定治療基礎

沈鋒教授表示，不同病因導致的肝內膽管癌，其治療方式有所不同，這涉及到基因突變及相關信號通路問題。炎癥是肝內膽管癌重要的病因。無論是國內還是國外，覆蓋了膽管上皮細胞的肝內小膽管只要有慢性炎癥，不管是由于解剖異常，還是繼發性感染，包括結石繼發和自身免疫性疾病繼發，以及原發性肝內膽管炎，長期炎癥后，其實都是通過相似的通路發生癌變。

不同病因導致的肝內膽管癌的治療方式不同：在早期外科治療方面，結石導致的切除范圍要大一些，并且要更積極地進行淋巴結清掃，而乙肝導致的則相對要保守一點；在靶向治療上，這表現得更為明顯。因為不同病因導致的肝內膽管癌其突變特征不同。例如，小膽管型的肝內膽管癌以IDH1/2突變居多，而大膽管型的肝內膽管癌以KRAS、P53突變為主；而對于炎癥性的肝內膽管癌，則會使用靶免聯合治療措施。

區分病因實質上是在區分其分子基礎，而肝內膽管癌的分子基礎決定了它的治療基礎。

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