“普惠保險(xiǎn)”新征程：火爆三年惠民保交卷，“1+N”健康生態(tài)加速成形

城市定制醫(yī)療保險(xiǎn)“惠民保”走過(guò)高速發(fā)展的第三年，有過(guò)可喜的成績(jī)，也收到過(guò)質(zhì)疑。據(jù)12月14日正式發(fā)布的《2022城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》顯示，截至2022年12月1日，共推出263款惠民保產(chǎn)品，覆蓋29個(gè)省級(jí)行政區(qū)。惠民保的發(fā)展正在提質(zhì)拓面，保障更廣范圍的民眾。

作為普惠性質(zhì)保險(xiǎn)的一種，伴隨著惠民保各參與主體合作的不斷深入，多個(gè)城市的惠民保已經(jīng)開(kāi)始為不同人群提供差異化的保障服務(wù)，并一同探索未來(lái)發(fā)展路徑。

恰逢銀保監(jiān)會(huì)于近日發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（下稱“《意見(jiàn)》”），《意見(jiàn)》中明確，發(fā)展普惠保險(xiǎn)對(duì)完善多層次社會(huì)保障體系，提升人民群眾總體保障水平，助力全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興、實(shí)現(xiàn)共同富裕具有重要意義。又一次為惠民保的發(fā)展指明了前進(jìn)方向。

為了深入理解和貫徹國(guó)家在普惠保險(xiǎn)、多層次社會(huì)保障體系方面的建設(shè)，12月14日，由復(fù)旦大學(xué)與上海市保險(xiǎn)學(xué)會(huì)聯(lián)合主辦，鎂信健康協(xié)辦，《中國(guó)保險(xiǎn)》、《上海保險(xiǎn)》提供學(xué)術(shù)支持的第二屆復(fù)旦大學(xué)普惠保險(xiǎn)與創(chuàng)新論壇——多主體、多學(xué)科共促多層次醫(yī)療保障體系暨《2022城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》（下稱“《知識(shí)圖譜》”）發(fā)布會(huì)順利召開(kāi)。

圍繞商業(yè)保險(xiǎn)、多層次醫(yī)療保障等議題，多學(xué)科專家們探討了多層次醫(yī)療保障體系的下一步重點(diǎn)，并從多樣化醫(yī)療需求、多元性服務(wù)等視角給出了具體建議。

保障待遇逐步提升

2015年深圳市首次推出“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”以來(lái)，惠民保市場(chǎng)于2020年快速推進(jìn)；2021年-2022年市場(chǎng)持續(xù)下沉，覆蓋地區(qū)和人群不斷擴(kuò)大；截至2022年12月1日，共推出263款產(chǎn)品，覆蓋29個(gè)省級(jí)行政區(qū)。

由復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑團(tuán)隊(duì)研究撰寫(xiě)的《知識(shí)圖譜》數(shù)據(jù)顯示，僅2021年5月31日-2022年12月1日期間，我國(guó)就新增惠民保產(chǎn)品123款。保障范圍不斷拓寬。內(nèi)蒙古、青海、陜西等地區(qū)，更是實(shí)現(xiàn)了惠民保零的突破。

普惠性質(zhì)的保險(xiǎn)，大多有公平可得、保費(fèi)較低、保障適度等特征?；菝癖Ｊ瞧栈菪再|(zhì)的保險(xiǎn)的一種，發(fā)展多年來(lái)，在投保要求方面并沒(méi)有太多限制，不僅帶病體可投可保，有不少惠民保產(chǎn)品還將“新市民”納入保障范圍。

基于對(duì)惠民保運(yùn)營(yíng)模式的長(zhǎng)年觀察，許閑團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，惠民保產(chǎn)品的特定保障責(zé)任和增值服務(wù)同步擴(kuò)大了范圍。特定保障責(zé)任中，“超高額醫(yī)療費(fèi)用、質(zhì)子重離子費(fèi)用、新冠肺炎相關(guān)責(zé)任、惡性腫瘤相關(guān)責(zé)任、罕見(jiàn)病相關(guān)責(zé)任、先進(jìn)療法費(fèi)用”等眾多保障項(xiàng)目被納入。鎂信健康相關(guān)人員表示，截至2022年9月，鎂信健康已將CAR-T創(chuàng)新療法納入了27個(gè)城市的“惠民保”項(xiàng)目，累計(jì)為淋巴瘤患者減輕了超1000萬(wàn)元的治療負(fù)擔(dān)。

在特定高額藥品保障部分，《知識(shí)圖譜》總結(jié)到，惠民保產(chǎn)品納入300多種海內(nèi)外特藥。增值服務(wù)方面主要包括藥品服務(wù)、咨詢服務(wù)、就醫(yī)服務(wù)和預(yù)防篩查服務(wù)。

例如2022版“滬惠保”，鎂信健康幫助滬惠保進(jìn)一步擴(kuò)寬了特藥理賠的數(shù)量，達(dá)到25種，還進(jìn)一步提升了新特藥的可及性，其中就新增了CAR-T療法的理賠保障與15種海外特藥理賠保障。鎂信健康作為連續(xù)兩年服務(wù)“滬惠保”的藥品服務(wù)商，幫助患者在使用新藥特藥過(guò)程中持續(xù)節(jié)省藥費(fèi)、減輕治療壓力。

在《知識(shí)圖譜》中，許閑團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，多維度提高健康體獲得感是保持惠民保良性運(yùn)行的關(guān)鍵，可以從拓展增值服務(wù)維度，突破腫瘤類服務(wù)和藥品配送服務(wù)邊界，打造健康體友好、有感的增值服務(wù)生態(tài)等內(nèi)容解決這一問(wèn)題。

鎂信健康多年實(shí)踐，通過(guò)為參保人額外提供多項(xiàng)免費(fèi)增值服務(wù)和貼心保障，讓參保人感受到惠民保產(chǎn)品的全方位守護(hù)的過(guò)程。早在2020年4月，蘇州城市定制化普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“蘇惠保”正式發(fā)布以來(lái)，鎂信健康伴隨著“蘇惠保”持續(xù)升級(jí)迭代，為“蘇惠保”提供了優(yōu)質(zhì)的特藥服務(wù)和綜合運(yùn)營(yíng)服務(wù)。緊密銜接蘇州市基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)，明顯減輕參保群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

直到2022年9月，“蘇惠保2023”升級(jí)上線，惠民保的整體保障和服務(wù)的提升開(kāi)始步入全新階段。“蘇惠保2023”能夠?yàn)閰⒈Ｈ颂峁┳罡?00萬(wàn)健康保障，與上一期相比，“蘇惠保2023”還降低了門診與住院責(zé)任費(fèi)用賠付的門檻。

一系列升級(jí)舉措體現(xiàn)出2022年惠民保無(wú)論是保障范圍，還是保障深度都有了更多新的探索。

要保醫(yī)保之不保

彌補(bǔ)保障缺口，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上多一層保障，進(jìn)一步解決人民群眾大病、重疾等超高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)是惠民保出現(xiàn)，并成為現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品的主要原因。

那么，作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充保險(xiǎn)，該如何銜接基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)呢？

《知識(shí)圖譜》中提到，2022年，惠民保產(chǎn)品的整體價(jià)格和基礎(chǔ)責(zé)任出現(xiàn)了變化。“惠民保產(chǎn)品費(fèi)率更多的集中于60-100元區(qū)間，基礎(chǔ)責(zé)任中醫(yī)保外住院責(zé)任比例顯著提高。”

對(duì)醫(yī)保外住院自費(fèi)部分的保障最能體現(xiàn)惠民保的補(bǔ)充作用，部分城市已將醫(yī)保目錄外的免賠額設(shè)定得低于醫(yī)保目錄內(nèi)，更好地發(fā)揮了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。

“西湖益聯(lián)保”2023年度產(chǎn)品方案全面升級(jí)后，通過(guò)精細(xì)化管理，在不提升參保門檻的基礎(chǔ)上，對(duì)保障方案進(jìn)行了階梯式設(shè)計(jì)，將保障范圍向醫(yī)保外與大病醫(yī)療支出上傾斜。除了醫(yī)保目錄內(nèi)自付部分的醫(yī)療保障，還會(huì)對(duì)自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療保障。

從具體醫(yī)療場(chǎng)景來(lái)看，醫(yī)保外自費(fèi)部分涉及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目眾多，把保障用在最需要的地方是惠民保參與方一直在思考的，即如何讓賠付更加精準(zhǔn)，減輕重疾患者的醫(yī)療壓力，防止因病致貧。由此，醫(yī)保目錄外住院自費(fèi)部分的保障清單和商保目錄管理機(jī)制的重要性突顯出來(lái)。“之前賠付院內(nèi)自費(fèi)是幫助改善生活質(zhì)量，用目錄以后是著重在提高生存價(jià)值。”有業(yè)內(nèi)人士說(shuō)道。

“2022惠隨保”就做了非常好的嘗試，尤其是“院內(nèi)藥械清單”與“院外特定高額藥品清單”兩項(xiàng)精細(xì)化管理手段，進(jìn)一步加深參保用戶的獲得感，為惠民保高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展做出了積極探索。其中，商保特藥目錄還可以根據(jù)人群疾病需要和保險(xiǎn)能力動(dòng)態(tài)調(diào)整。

鎂信健康CMO（首席營(yíng)銷官）萬(wàn)小龍?jiān)硎荆噍^于去年既往癥可保可賠等較大突破，今年行業(yè)更注重產(chǎn)品的精細(xì)化管理與優(yōu)化升級(jí)。他認(rèn)為，在賠付增長(zhǎng)壓力下，接下來(lái)包括院內(nèi)責(zé)任清單管理在內(nèi)的精細(xì)化管理將成為顯著要求。

普惠健康的新入口

在有關(guān)惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的研究中，許閑團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，多維度提高健康體獲得感是保持惠民保良性運(yùn)行的關(guān)鍵，可以從拓展增值服務(wù)維度，突破腫瘤類服務(wù)和藥品配送服務(wù)邊界，打造健康體友好、有感的增值服務(wù)生態(tài)等內(nèi)容解決這一問(wèn)題。

在鎂信健康幫助惠民保產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展的實(shí)踐中，始終貫徹著“惠民、便民”的服務(wù)理念，通過(guò)為參保人額外提供多項(xiàng)免費(fèi)增值服務(wù)和貼心保障，讓參保人感受到惠民保產(chǎn)品的全方位守護(hù)。

萬(wàn)小龍表示，在預(yù)算有限情況下，可通過(guò)整合各類優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康資源，例如為該類人群提供線上就醫(yī)咨詢引導(dǎo)等輕問(wèn)診服務(wù)、體檢疫苗等疾病預(yù)防類服務(wù)，醫(yī)療科普等健康教育類服務(wù)、齒科眼科類的普惠折扣消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)、屬地公立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)綠通等有感知、普惠化的健康服務(wù)方案，以服務(wù)為觸點(diǎn)對(duì)惠民?？蛻暨M(jìn)行深度運(yùn)營(yíng)提升參保人對(duì)惠民保的獲得感，增強(qiáng)客戶黏性。

各地惠民保均在探索。以北京普惠健康保為例，今年更新迭代中，亦特別突出將健康管理服務(wù)數(shù)量由25項(xiàng)增至42項(xiàng)，覆蓋就醫(yī)陪護(hù)、上門護(hù)理、居家康復(fù)及上門檢測(cè)四大類服務(wù)。而“蘇惠保2023”，則在全國(guó)率先推出惠民?？蛻魧俜?wù)體系—“惠守護(hù) 全民健康服務(wù)行動(dòng)”，圍繞全生命周期、全健康周期實(shí)施3大系列、12項(xiàng)人人可及的健康服務(wù)。

惠民保不能完全解決所有問(wèn)題。隨著惠民保不斷升級(jí)，能夠提供更多差異化的保障，讓不同群體獲得不同的投保體驗(yàn)。差異化的保障會(huì)體現(xiàn)在服務(wù)與產(chǎn)品的定價(jià)上。

△鎂信健康CMO（首席營(yíng)銷官）萬(wàn)小龍

萬(wàn)小龍預(yù)計(jì)，隨著產(chǎn)品逐漸成熟，基于惠民保的補(bǔ)充保障產(chǎn)品可能在明年起步。以惠民保為中心，搭建“1+N”普惠健康生態(tài)。“N”可以有多種形態(tài)，一是在健康保障上增加價(jià)值，提高保障能力。例如，“N”可以是與惠民保責(zé)任匹配的百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)，可以根據(jù)消費(fèi)者的風(fēng)險(xiǎn)敞口設(shè)計(jì)新的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，使兩者的保障范圍不再重疊，提升產(chǎn)品保障效果。二是在健康服務(wù)上增加價(jià)值，提供更多健康管理服務(wù)。

正如上述《意見(jiàn)》中提到，到2025年，普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展體系更加完備，保障范圍和覆蓋面不斷擴(kuò)大，產(chǎn)品體系更加豐富，人均保障水平得到持續(xù)提升，服務(wù)的滿意度和便捷性有效改善。

在多層次醫(yī)療保障體系逐步健全的背景下，普惠性質(zhì)保險(xiǎn)“惠民保”會(huì)成為連接醫(yī)保與商保的重要一環(huán)，讓民眾真正感受到“普惠”的初衷。鎂信健康創(chuàng)始人兼CEO張小棟認(rèn)為，伴隨惠民保保障的廣度和深度的持續(xù)拓展，未來(lái)的惠民保將會(huì)成為更多城市老百姓接觸普惠健康服務(wù)的新入口，真正把健康帶給千家萬(wàn)戶。

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