既要保患者受益，又要促產業創新，上海醫保怎樣破局？

2014年前后，達芬奇手術機器人進入中國，上海是第一批落地的城市。

當時，達芬奇項目不能單獨收費，靠廠家贈送一二百萬/臺的器械給醫院使用，醫院只能歸到最普通、最傳統的項目里收費。一位醫生回憶，那時是用最好的機器和耗材給病人做手術，但收費是最便宜的。

如此兩年，患者反饋非常好，但成本太高了，機器價格高，耗材價格也不低。醫院急迫地想給達芬奇手術單設新項目、新收費，但他們最擔心的是：新項目就算上報，醫保局會不會批這么貴的項目？

(資料圖片)

2021年4月，上海把這項新技術納入醫保支付范圍。2022年，全上海達芬奇手術對應的收費病例數超過1500例，覆蓋率超過80%。而在其他絕大多數城市，達芬奇手術機器人對應的術式，至今尚未納入醫保支付范圍，甚至在院內沒有對應的醫療服務項目，無法正常開展。

這是一個地方醫保給新技術、新診療項目買單，提高患者診療質量的典型故事。

在上海，整個城市的醫院和醫藥產業都緊盯著、關心著一件事：醫保的錢，準備怎么花？

作為負責整個城市醫療保障的上海醫保局，自2018年成立以來，一直面對一個重要命題：醫保支付，究竟能不能給醫療、醫藥創新留出空間？

要知道，上海擁有6421所醫療衛生機構，三甲醫院數量居全國首位，全年提供2.32億人次的診療服務。無論是每萬人醫生數，還是每萬人病床數均遠超全國平均水平。但同時，注冊地在上海的生物醫藥企業也超過了3000家，產業規模達8537億，約占全市GDP的五分之一。這些企業的產品必須尋找市場出口，否則將影響后續研發投產的信心和積極性。

一頭是巨額的醫保花銷——2022年，上海市醫保資金支出超過1200億，其中超過1000億來自統籌基金；一頭是蓬勃發展的醫藥產業，企業期待醫保局支持新技術走進醫院。支持少了，產業發展受阻；支持多了，醫保資金的“錢包受傷”。

上海醫保局壓力不小。

對于上海政府，醫療保障和醫藥產業發展，是必須兼顧的兩大目標，最終的著眼點都是患者與民生的訴求。在這一背景下，對于直接負責全市醫療保障的上海醫保局，毫無選擇地需擔負起 “醫保控費”和“支持創新”這兩個看似背離的任務。

上海市醫保局直言：壓力很大，醫保的支出一年比一年多，但控費省下的錢，也都盡量用到支持創新上面去了。

剛剛過去的7月底，《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》（“28條”）頒布，引起了生物醫藥、醫療器械、商業保險等多個領域從業者的熱烈討論，成為近一個月內，上海醫藥器械市場上最熱門的話題。

“28條”出臺一月內，健聞咨詢訪談了上海市醫保局、上海部分三甲公立醫院和藥械企業，希望借由上海的窗口，觀察在當前醫保控費的大背景下，一個超大城市、一個超大醫保統籌區是如何因地制宜地利用醫保政策支持醫藥領域創新的。

揭秘“28條”：多元支付

為創新藥械落地引入買單方

7月31日，“28條”發布當天，一位藥械企業負責人興奮地在朋友圈評論說，“今晚上海最大重磅，沒有之一。”

“28條”中，有超過一半（16條）的內容與促進商業健康險發展相關。在上海醫保看來，“滬惠保”等商業健康險正是加快創新藥械落地使用的破局之法。“惠民保”類產品在全國遍地開花，但類似上海這種政府牽頭，直接出臺一攬子措施，支持商業保險公司繼續開發新保險產品的情況，上海大概是第一個。

先看領跑在前的“滬惠保”——截至目前，2023年“滬惠保”已有超600萬人投保。另據公開數據，2021-2022年兩年，“滬惠保”累計賠付超12億元。其中國內特藥賠付1.35億，例如，2022年賠付的特藥0.7億，就是來自“滬惠保”2022版覆蓋的25種國內特藥，這些藥物都是尚未納入國家醫保目錄的創新藥。

截至目前，包含“滬惠保”在內，上海市一共上架了8款商業健康險產品可供市民使用醫保個賬資金購買。

經新“28條”后，今年，至少還有4款在市醫保局指導下設計的保險產品即將上架，包括面向60歲以上老年人的高齡險種、面向兒童的少兒險種、癌癥險、特藥險等多個種類。上海居民可在“隨申辦”小程序或APP上購買。

這意味著，在不久的將來，上海可能將會成為全國范圍內，能用醫保個人賬戶能夠購買商業健康險產品種類最多的城市。

除了放開醫保個賬資金購買商業健康險，上海醫保部門還將給予額外的支持，也即“28條”中提到的，“數據賦能支持商業健康保險產品開發”。

上海市醫保局將與上海市大數據中心合作，搭建一個涉及醫保相關數據的“大數據實驗室”。

在確保合規合法的前提下，“大數據實驗室”將對部分實際發生的醫保數據作脫敏處理后，再釋放給大數據中心，幫助保險公司設計開發相應的商業健康險產品。

同時，醫保部門也與金融監管部門達成了監管共識。未來，國家金融監管總局上海監管局將對保險公司進行審核——如果保險公司需要“大數據實驗室”的數據賦能，需要提前向上海監管局申請，獲取相應資質。

在高度強調數據安全的背景下，上海醫保部門和大數據中心將利用處理后的醫保大數據幫助保司測算針對創新藥械的新產品，被視為一次大膽的嘗試。

首先，此舉的核心目標是支持醫藥企業創新，通過完善后端的保障機制，促進新藥械產品上市后有相應的商保支付覆蓋。從而給予創新藥械企業對于未來市場的預期性，得以在前期安心投入大量資金用于醫藥研發。

其次，商業健康險長期是中國商保行業的“小險種”，此舉有助于促進這一險種的發展，既推動上海金融產業的發展，也可填補夯實多層次醫療保障中的商保缺口。

最后，對于促進醫院的醫療技術創新也是實實在在的利好：醫生用了先進的醫療器械、更好的藥品之后，醫療技術水平也會得到提升，上海作為全國醫療高地的地位將得以鞏固。

回頭看來，“28條”的政策布局，并非單純為了開發多少商保產品，覆蓋多少創新藥械。總的來說，這些政策的一個重要導向，是為了促進上海的創新醫藥產業發展。

對此，上海醫保局展現出一種友好的姿態——友善對待創新藥械企業和醫療機構，在地方事權范圍內盡可能地給予幫助。

誠然，作為支付端的醫保在整個產業鏈中處于末端位置，但這仍然體現了地方政府一種寬厚積極的姿態。此舉背后的潛臺詞是，上海醫保希望與所有政府部門一道，共同塑造良好的營商環境。

為什么上海能快速用上

最新藥械產品和診療技術

毫無疑問，上海擁有全國頂尖的醫療資源，吸引著全國各地的患者，千里迢迢趕來求醫問藥。其中不乏一部分人，是為了能最早用上創新藥、接受最新技術的診療。

畢竟，在上海開展的“全國首例”或“國內首例”早已屢見不鮮。上海全市醫療衛生機構6421所，三甲醫院數量達到57家，擁有著最頂尖的醫療團隊和最先進的設施設備，新技術、新項目往往就是從這里走向全國的。

這得益于上海將生物醫藥產業作為經濟發展支柱之一的背景，也得益于上海醫保相對寬裕的“家底”。

寬裕，但也只是相對的寬裕。上海的老齡化程度全國排前，醫保待遇全國排前，若不未雨綢繆，則相對的資金寬裕也會迅速滑向不敷。

尤其是在當前醫保控費的大背景下，在國家越來越統一的醫保待遇清單面前，上海依舊能做到創新藥械以最快速度落地，讓大部分患者享受到醫保覆蓋下的新產品、新技術，這并非自然而然的結果，其背后是政府的前瞻性規劃和精密性推動。

通過訪談，我們發現，相比全國的許多地區，上海的各項醫保政策更為主動，也更為細致。

以上海地產的創新藥A和國外引進的創新醫療器械B為例：

上海對于地產創新藥的鼓勵與支持最為明確，在創新藥A進入藥品國談之前，能夠享受到醫保局提供的專業輔導，為即將到來的“國談砍價”做好準備。效果也頗為明顯，三年來上海已有近百種地產創新藥進入國家醫保目錄。

如果創新藥A足夠優秀，進入了《上海市生物醫藥 “新優藥械”產品目錄》，甚至可以享受到VIP待遇——入院綠色通道，直接納入當地醫院的藥品目錄。

除了對地產企業的特殊關照之外，上海也盡可能展現出了對跨國藥企及其他本土企業的善意。

對于創新器械B來說，上海醫保地方事權的發揮足夠給力。上海將申請可另收費醫療耗材編碼的權限，從醫療機構逐漸放權至生產企業。看似簡單的變化，實則給企業帶來了極大的便利。

最初，新醫療器械如需獲得醫保編碼，企業必須找到本地的一家醫療機構開展合作，由醫院向醫保局進行申請。申請完成后，還需要這家醫院完成后續的采購與使用環節，才可以在全市進行掛網采購。這個過程漫長，給企業帶來不小的成本，而且大多數醫院的配合度偏低，企業叫苦不迭。

起步就是“艱難模式”，后面入院及臨床推廣更是難上加難，何況醫療器械的競品研發極快，稍不留神就“江山易主”，對企業的打擊很大。“卑微到塵埃，還不一定能開出花”。

而在《可另收費一次性使用醫療器械目錄》發布之后，近期市醫保局又修改了流程，企業可對符合條件的耗材直接申請國家醫保編碼，拿到國家醫保編碼后就可以在上海陽光平臺直接申請掛網。“沒有中間商賺差價”，此舉得到了不少耗材企業的極高評價。

雖然最終入院仍需要醫療器械管理委員會的審批，但企業有了醫保編碼，相當于有了背書，醫院的接受度自然會高。

不管是地產創新藥的入院綠色通道，還是創新器械的醫保編碼自行申請，都只是上海加速創新藥械入院的亮眼表現之一。

對于各類創新藥械的落地使用，上海醫保局表示，已經盡可能在權責范圍內，將入院路徑上的障礙加以清除，減少企業與醫療機構的摩擦。

“但行好事，莫問前程”，畢竟創新藥械能否進入臨床使用，仍需要企業與醫療機構的雙向配合。但上海的城市特殊性，已決定了它在創新藥械市場中的重要地位。

首先，不少企業明確表示，上海相比其他城市的國談藥銷量明顯拉開差距。以國談創新藥C為例，該企業透露，上海銷量約為西南某大城市的10倍。

差距之大，令人咋舌。C藥企業進一步表示，上海作為一線大城市，本身的輻射作用就很強，能夠拉動周邊城市的醫療市場。

因此，企業對于上海的創新藥品推廣投入，往往是不計成本的。

加之上海對創新藥械更高的需求量，10倍的差距，好像也沒那么讓人震驚了，這也一定程度上可以理解為什么上海創新藥械的覆蓋程度更廣、速度更快。

其次，醫院科研及臨床需求的推動也是不容忽視的因素，尤其是上海教學類醫院居多，醫生要帶學生搞創新、發文章，還有自身的科研任務要求，因此上海頂尖三甲醫院醫生對于創新藥的態度格外明朗。

上海某三甲醫院醫保辦主任表示，對于醫院來說，只要有新藥、好藥出來，臨床上有需要，醫院肯定還是會去采購，不管醫保有沒有支持鼓勵政策，都會讓其進院使用。

醫生的臨床需求能否被醫院認可并接受，轉化為醫院的用藥需求，各方意見不一。但上海醫保早已注意到這一漏洞，試圖從支付端打消醫院的諸多顧慮。

醫保的“松弛感”

創新藥械無阻進院

院內使用，是創新藥械產品落地的最后一公里。

費用昂貴的創新產品及其對應的新型醫療服務項目，地方醫保部門接受時的態度往往異常謹慎。

比如近幾年正在推行的DRG/DIP醫保支付方式，在制度設計上天然對使用昂貴的創新產品有所限制。考慮到患者對于創新藥械和診療服務的切實需求，各地又探索出一些諸如加權計算、特病單議、除外支付等“補丁”措施。

對于醫院來說，用這些“補丁”措施把新技術引入院，并不容易。

在緊繃的氛圍里，上海的醫院似乎是個反常的松弛性的存在。

一個行業內心照不宣的共識是，無論是創新器械、創新藥品還是創新診療技術，上海的醫院似乎總能先于全國絕大部分城市用上，并且還能很快被納入地方醫保支付。

醫療機構新增醫療服務項目，“備案制”一步到位

相當一部分創新產品最后都會融入到某個醫療服務項目里，而推動醫院申請新增醫療服務項目，可以說是創新產品在院內落地比較“老派”的一條通道。

即便是這條老路，上海率先因地制宜地采取了具有地方特色的做法，幫助醫院快速通過新增醫療服務項目的審核流程。

2021年，國家醫保局等八部門發布的《深化醫療服務價格改革試點方案》明確，尚處試行期內的新增醫療服務項目，實行市場調節價，即允許新項目試行期內由公立醫院自主定價。新項目的試行期一般為1~2年，期間費用醫保不予支付。

在落實國家政策的大框架下，上海醫保局補充制定了“小規則”——對于本市首次臨床應用的新項目準予收費立項后，不再實行“一院一審”。同一個新項目，只要有一家醫院獲得收費立項，其他醫院只要申報備案，即可自行開展服務和收費。

對于曾經的“一院一審”，上海某三甲醫保辦主任表示，原先每家醫院的單獨審核，需要填寫評估報告，成本清算表，價格申請受理表，設備發票等材料，審批流程復雜，一般一個項目的申請時間需要幾個月甚至半年以上。

而現在的備案制，只要上海有一家醫院完成立項，其他醫院不需要重復走一遍繁瑣的申報流程，直接可以在“上海市醫保結算項目信息網”提交線上申請。醫保審核人員會在1~2個工作日內進行審核，材料沒有問題，最快2個工作日即可完成備案；如果材料存在問題，醫保審核人員也會主動聯系醫院，說明問題所在，輔導醫院完成備案。

備案制優化了新項目準入流程，審批流程的快捷通暢，為醫院大大節省了時間。

另一家上海三甲醫保辦主任表示，“這就是我們醫療機構最希望縮短的時間”，原本新項目的申報審核時間是不確定的，到發改、物價，可能要花費半年多，現在基本上兩三天就能通過，不耽誤患者的救治。

上海的做法效果顯著，“備案制”和“自主定價”顯著提高了醫院申請新技術和新項目的積極性。2021年，上海新增醫療服務項目28個，2022年新增48個，新項目備案已達4000余項次，涉及收費金額約21億元。

國談藥預算單列延長至三年，全市國談藥入院比例超9成

“國談藥入院難”幾乎是行業共識。創新藥品經由醫保談判納入醫保目錄，卻在最后一公里堵住，疏解難題的責任落到了各地醫保部門的頭上。

目前，國家政策已經開始逐步松動，部分談判藥品也鼓勵實行單獨支付，不納入當年醫保總額范圍。

上海醫保部門明確要求，對全部新增談判、競價藥品實行單列預算，不納入當年醫院醫保總額預算，第二年按規定納入總額預算測算基數范圍。

開閘放水到這個程度就可以了嗎？在上海醫保看來，力度可能還不夠——在近期發布的“28條”中，上海直接將新增談判藥品單列預算的時間延長至三年。

上海對談判藥品入院支持力度的猛增，甚至讓部分藥企有些反應不過來。去年的新增談判藥品已經開始納入醫院總額預算，未能享受到這一利好政策，生動展現了“來得早，不如來得巧”。

對于三年之后談判藥品的總額預算，上海醫保決定采用前三年最高一年的使用情況作為基數，不僅給談判藥品入院及臨床推廣留足了時間，也充分體現了醫保對創新藥品的善意和支持。

此外，與大多數地區僅將部分談判藥品納入單列預算或除外支付相比，上海對于新增談判藥品全部實行單列預算。而且不需要企業或醫院申請，直接一步到位。每年醫保目錄公布后，國談新藥自動劃入上海醫保的單列預算范圍。

上海醫保部門對于國談藥進院的配套政策，是正向激勵為主的政策設計思路，摒棄了“要求三甲公立醫院國談藥品入院率不低于30%”的激進做法。

上海醫保局表示，通過制定國談藥入院比例標準的方式，去推動國談藥入院，不是政策初衷，上海不想這么做。

上海醫保局認為，每年進入醫保目錄的藥品種類不一樣，對于腫瘤、兒科、精神類以及罕見病藥等創新藥品，由于各個醫院臨床分科特色不一樣，對這些藥物的需求也不一樣，難以測算出固定標準。

此外，雖然逐步放開了對醫院用藥目錄數量的限制，但是醫院的藥師配備是有一定數量的，從醫院管理角度來說，不可能配備非常多的藥師來管理所有的藥品目錄內容。

上海醫保并未針對國談藥入院制定強制性要求，但這種寬容的氛圍反而帶來了更好的落地效果——從全市國談藥采購情況來看，上海2023年醫院采購結算的國談藥品種達321個，約占新版國談藥總數的93%。

“強力補丁“，支持醫院使用創新藥械

隨著DRG/DIP支付改革的推進，價格偏高的國談新藥，給醫院帶來了不小的壓力。

一方面是醫院自身確實有根據臨床需求使用創新藥械的需求，但是另一方面，醫院又被創新藥械引起病組價格提高的問題所困擾——擔心次均費用超支嚴重，DRG測算之后醫院反而虧錢。

對此，上海醫保局為DRG/DIP支付方式改革打上了一串“補丁“——包括“提高新技術應用病例支付標準”、“對部分創新藥品實行除外支付”、“新技術應用高倍率病例不設控制比例”以及“成規模新技術應用可獨立成組”等。

以新藥械應用導致高倍率病例為例，國家層面對于高倍率病例要求控制在醫院申報住院病例的3%以內，這對于醫院提出了一定的挑戰，導致醫院對于創新藥械產生顧慮。上海為了提高醫院對新藥械的使用，不設控制比例，只要是新藥新技術新耗材引起的高倍率，審核后按實支付，并且在醫保預算中單獨設置了針對這部分費用的預算。

從實證數據來看，以DRG為例，2022年高倍率病例中，全市涉及新技術新項目的醫保基金費用約為6.1億元。

在創新藥械對DRG分組的支付標準或權重產生影響的情況下，以及單獨成組的新技術或新藥械，上海醫保也盡量支持創新藥械的臨床應用，愿意為創新藥械的使用而引起的費用增加買單，防止DRG支付對創新藥械的排擠。

當然，這些都是在科學性的前提下開展，醫保局會定期召開專家組審議、論證，盡量確保買單的每一分錢都是值得的，醫保資金沒有浪費。

事實上，目前上海開展DRG/DIP試點的26家醫院，都是發展水平較好、整體能力強的醫療機構，對于創新藥械的需求，遠不止于臨床患者的需求，還有來自于科研成果、學科發展等方面的需求。

多措并舉之下，上海26家DRG/DIP試點醫院對于創新藥械的需求，沒有出現因為支付方式改革而明顯縮減。

在2022年的醫保年底清算中，大多數醫院不僅沒被扣罰，還收到了來自醫保部門的一筆小小獎勵——年終清算時，最終撥付給醫院的醫保資金，比實際申報金額更多。

上海醫保局表示，這筆錢就是為了激勵醫院對創新藥械的使用。

通過這筆額外激勵，醫院得到了有效補償，新技術的應用率也大大提高，28項新技術應用病例數同比上升98.6%，每家醫院權重適當調增，平均支付率上升了1.2%。

結語

醫保支付支持醫藥產業創新，初看是一個“偽命題”。在大多數人看來，醫保的角色就是控費，控費就會壓縮醫藥產業的利潤，從而影響企業的研發投入和市場投資。

在這樣的語境下，上海醫保仍然提出醫保支付支持醫藥產業創新的主題，并最終在上海市政府層面，出臺了多部門聯合扶持醫藥產業的“28條”。這一現象背后，自有它的理性邏輯。

這是因為，醫保只是政府職能的一個組成部分，不可割裂視之。在推進醫保控費、保障基金安全的政策目標的同時，必須考慮到它對醫藥產業創新的不可避免的“副作用”。一個創新受限的產業，會減少產值和稅收，并最終波及整個地方經濟的發展。換言之，在醫保控費方面省下的錢，最終可能會被因產業發展受限而損失的收益所抵消。

另一方面，面對一個老齡化逐年加深、疾病譜系日益復雜、醫療健康需求不斷提高的現代社會，政府還必須對醫療和民生需求的保障升級承擔責任。

這樣的兩難命題，非中國所獨有，而是全球皆然。沒有完美的解法，只有盡力而為。

從定價到納保，從入院到多元支付，上海醫保力求在每一個環節都盡量為創新藥械企業提供便利，尊重創新，尊重企業的主體地位。

上海醫保局表示，醫保支持產業創新必須堅持以“患者受益”為前提，在“保基本”的同時，促進健康商業保險發展，推動將更多優質創新藥械納入基本醫保和商業健康保險支付范圍，提升創新藥械的可及性和可負擔性，最終使患者受益，促進健康水平的提升。

如今，上海醫保的主動而為，已經融入上海市層面的“28條”整體扶持政策，并強調政府與產業的攜手合作，在基本醫保的框架內外，尋求對“創新與控費”這一看似不可能任務的解法。

業界對此拭目以待。

撰稿 | 李仁政 嚴雨程

訪談 | 李仁政 嚴雨程 李琳

責編 | 嚴雨程 李琳

本文由「健聞咨詢」原創發布，未經授權不得轉載

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