“兩病”門診就醫，可享用藥和統籌雙重保障

核心提示

【資料圖】

隨著醫保的改革和變化，門診慢特病的患者也能夠在符合規定的情況下進行醫保報銷。8月3日，本報與市政務公開辦聯辦的《民生連線》欄目，邀請沈陽市醫療保障局有關人士做客沈陽日報社5G直播間，就門診慢特病醫保報銷政策進行詳細介紹，并現場回答讀者和網友提出的問題。

本期嘉賓

沈陽市醫療保障局待遇保障處一級主任科員 曲寧

重點關注

異地門診慢特病

就醫及待遇

沈陽市參保人員在完成門診慢特病待遇資格認定后，在異地門診慢特病直接結算試點醫療機構就醫時，門診慢特病試點病種相關治療費用可以直接結算；非試點病種及因其他情況未能直接結算的，可持報銷要件回沈陽市經辦機構給予手工報銷。

(注：具體異地就醫政策，可在沈陽市醫保局官網查詢。)

為持續推進居民醫保門診慢特病省內異地就醫的便利化，今年又有新舉措：

擴大結算保障范圍。將全市259家具備門診慢特病資格的定點醫療機構全部納入異地聯網結算保障范圍，滿足外地在沈人員便捷就醫購藥的需求。

減輕資金墊付壓力。自7月1日，將省內40種門診慢特病異地長期居住，納入持社保卡或醫保電子憑證直接結算范圍，減輕以往參保群眾墊付現金的負擔，以及回沈手工報銷的不便。

資格認定結果互認。自7月1日，開展40個門診慢特病病種省內異地慢特病資格認定結果互認，參保群眾在備案地可直接辦理慢特病資格認定，不用再回參保地辦理。

相關鏈接

居民醫保門診

慢特病辦理程序

【辦理材料】

1.與申報病種相關的近期完整病歷及相關檢查資料。

2.本人有效身份證件(社會保障卡或身份證)。

【辦理流程】

1.申請參保人員攜帶辦理材料到認定醫院進行申報。也可以申請線上登記并選擇認定醫院，按選定的認定醫院，在3個工作日內現場提交申請材料。

2.受理及初審認定醫院具備門診慢特病認定資格的相關科系認定專家，對參保人員提供的身份證件及病歷資料進行核驗，并進行初審認定。

3.復核初審認定合格的信息上傳至醫保中心，經復核通過后予以登記備案。

4.查詢認定結果查詢方式共有三種：“沈陽智慧醫保”APP查詢、定點醫院相關業務窗口查詢、通過各醫保分中心經辦窗口查詢。

【收費標準】

醫保經辦無收費項目。

【辦理時間】

工作時間，全月辦理(法定節假日除外)

【辦理機構及就醫機構】

具體居民醫保門診慢特病就診醫院名單及體檢認定名單，可以在沈陽市醫療保障局官網“門規和門診統籌”欄目查詢。

市民在鐵西區五險合一綜合服務大廳辦理醫保等相關業務。

門診慢特病醫保報銷

門診慢特病種是醫保部門為減輕部分患有慢特病(如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、透析等)，需要長期門診治療的參保人員經濟負擔而實行的一項門診報銷政策，是普通門診和住院治療之外的一項醫保待遇政策。參保人員辦理門診慢特病病種待遇認定后，可以享受門診慢特病種待遇。

統一門診慢特病病種

根據遼寧省統一的門診慢特病病種目錄，結合沈陽市原有病種、基金承受能力等因素，經專家論證，將部分治療周期長、對健康損害大、醫療費用負擔重且適合在門診治療的疾病，納入沈陽市城鄉居民醫保的門診慢特病病種目錄。2023年4月1日，沈陽市居民醫保門診慢特病保障政策正式出臺，居民醫保門診慢特病病種目錄共41種，按照Ⅰ類18種、Ⅱ類23種進行管理。

目前，沈陽市現有病種列入全省病種目錄的，已認定的門診慢特病患者按新的待遇標準執行?，F有未列入省門診慢特病病種目錄(腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進行性核上性麻痹、強直性脊柱炎、癲癇、肺源性心臟病、風濕性心臟病)的慢特病患者，按“老人老辦法”原則，已認定的門診慢特病患者參照Ⅱ類病種享受待遇，不再開展病種認定工作和待遇調整，不符合待遇享受條件的門診慢特病患者按規定逐步退出。

病種認定標準

居民醫保門診慢特病種認定標準，按照全省統一的門診慢特病認定標準執行。門診慢特病患者待遇享受期期滿，停止享受待遇資格，仍需繼續治療的，應再次申請認定。對門診慢特病患者待遇享受期為長期或5年，且認定后連續24個月未發生合規醫療費用的，停止其享受待遇資格，如需申辦按照初檢程序辦理。

費用保障范圍

按照國家和省醫保目錄有關規定，門診慢特病患者在定點醫療機構門診治療慢特病所發生的診療項目、藥品以及醫用耗材等醫療費用，納入門診慢特病的保障范圍。

門診慢特病患者(不含透析患者)可自行選擇在沈陽市門診慢特病定點醫療機構就醫。門診慢特病患者發生的門診慢特病合規醫療費用，納入居民醫保統籌基金年度支付限額計算范圍，超過居民醫保統籌基金最高支付限額部分，按照門診慢特病政策由居民大病保險基金支付。

高血壓(合并癥)、糖尿病(合并癥和并發癥)、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異、康復治療(未成年人)等部分病種的費用保障范圍按照全省統一規范標準執行。醫保單獨結算的高值藥品，不納入門診慢特病費用保障范圍。

待遇水平

●支付比例

艾滋病、結核病(普通型)、耐藥性結核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、布魯氏菌病、透析、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤(放化療)、白血病(放化療)、嚴重精神障礙、血友病、其他內分泌代謝疾病(未成年人)、兒童生長激素缺乏癥(未成年人)、癲癇(未成年人)、康復治療(未成年人)統籌基金支付比例為80%。

其他門診慢特病，統籌基金支付比例一級醫療機構(含基層及未定級醫療機構)80%；二級醫療機構70%；三級及以上醫療機構60%。

●支付限額

門診慢特病Ⅰ類病種限額標準，可查閱沈陽市醫療保障局官網進行確認，Ⅱ類病種限額標準為每季度650元。Ⅰ類各病種待遇、Ⅰ類和Ⅱ類病種待遇可兼得，參保人員按照病種限額標準結算，但同一病種下細分病種待遇不可兼得。參保人員評定患有兩種或兩種以上Ⅱ類病種的，限額標準為每季度750元。

一個自然年度內，門診慢特病患者在居民醫保和職工醫保之間轉移接續參保關系的，門診慢特病支付限額分別計算，但不可以重復享受待遇。

優化經辦服務

沈陽市醫療保障事務服務中心負責按照全省統一的門診慢特病認定標準、經辦規程組織相關定點醫療機構做好參保人員病種認定工作。

惡性腫瘤(放化療、內分泌治療、鎮痛治療)，白血病(放化療)，透析，血友病，器官移植抗排異治療，耐藥性結核病，每月25日前申報的，認定合格當月享受門診慢特病待遇。其他病種每月25日前申報的，認定合格后次月起享受門診慢特病待遇。

術后抗栓治療病種每次手術后只能認定一次，且待遇時限為12個月，手術日期距申報日期超過一年的，不予認定。術后12個月內再次手術需重復申報的，認定后按手術月份間隔月數延長待遇時限。

加強監督管理

申請或享受門診慢特病待遇的參?；颊?，應如實提供相應的診斷證明、病歷、檢查、化驗報告等門診慢特病申請所需的認定資料，不得偽造證明材料，嚴禁轉賣藥品和醫用耗材。對監管中發現的相關機構和個人違法違規線索，一經查實，將依法依規嚴肅處理。

第一發布

居民醫保門診慢特病最新保障政策

日前，沈陽市醫保局印發了《關于完善我市居民醫保門診慢特病保障政策的通知》，進一步優化門診慢特病認定標準，提高部分病種支付限額，持續推進省內異地就醫的便利化。

合并門診慢特病病種

為便于經辦認定和異地就醫直接結算，提高病種分類的可操作性，將白血病合并到惡性腫瘤，全省病種數量相應縮減為40種。

優化部分病種認定標準和適當放寬認定醫院等級

優化調整惡性腫瘤、透析、耐藥性結核病、乙型肝炎、丙型肝炎、嚴重精神障礙、腦卒中、糖尿病(合并癥和并發癥)共8個病種的認定標準?？h域內(不包括市轄區)沒有醫保定點三級醫院開展認定的病種，可適當放寬到縣級醫院。

明確傳染病的保障范圍

新增艾滋病、結核病、乙型肝炎和丙型肝炎共4個病種的費用保障范圍，供定點醫療機構診療時參考使用。

提高部分病種的支付限額

提高艾滋病、器官移植抗排異治療的支付限額標準，器官移植抗排異治療以3個月為周期設置支付限額，同時調整了丙型肝炎的待遇時限。

●艾滋病支付限額：由1800元/季提高至2200元/季，標準提高了400元，加上公共衛生費用基本能夠滿足治療。

●器官移植抗排異治療：調整為按3個月為周期設置支付限額，即認定第1—3個月為19000元，第4—6個月為15000元，自第7個月開始為12000元/3個月。

●丙型肝炎的待遇：時限調整為3個月，對于在常規治療3個月后仍需延期治療3個月的丙型肝炎患者，可再次申請認定，審核通過后納入丙型肝炎(非基因1b型)管理，給予報銷限額8000元，為消除丙型肝炎發揮醫保的作用。

居民“兩病”門診，用藥統籌雙保障

今年5月，針對患有高血壓、糖尿病(簡稱“兩病”)兩種疾病的居民醫保參保人員，沈陽市又出臺了城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障政策，將“統籌管理”模式調整為“單獨保障”模式。也就是說，“兩病”門診用藥保障待遇從原來的門診統籌中單獨分離出來，“兩病”患者在享受“兩病”門診用藥待遇的同時，還可享受原來的門診統籌保障待遇。年度中途參加城鄉居民醫保的患者，可全額享受年度限額。

連線實錄

問：我家親戚患有血友病，以前一直在醫大看病，人太多了，想換個醫院，可以正常報銷嗎？

答：可以正常報銷，我市門診慢特病患者(不含透析患者)可自行選擇在我市門診慢特病定點醫療機構就醫，享受門診慢特病待遇。

問：什么是居民“兩病”門診用藥保障？

答：患有高血壓和糖尿病的城鄉居民醫保參保人員，可享受“兩病”門診用藥保障待遇。

問：“兩病”門診用藥有“門檻費”嗎？

答：“兩病”門診用藥不設起付標準，即沒有“門檻費”。

問：“兩病”用藥報銷比例多少？

答：統籌基金報銷比例為65%。

問：“兩病”用藥每年最高報銷限額是多少？

答：高血壓每年最高報銷限額是200元，糖尿病是每年400元，同時患有兩種疾病的為每年400元。

問：“兩病”待遇與“門診慢特病”中糖尿病合并癥及高血壓合并癥待遇可以兼得嗎？

答：不兼得。已享受居民醫保門診慢特病保障的高血壓、糖尿病患者，不重復享受“兩病”門診用藥保障待遇。享受“兩病”門診用藥保障待遇人員，納入門診慢特病保障范圍后，“兩病”門診用藥保障待遇同時終止。

問：“兩病”門診用藥需要備案嗎？哪些人可以進行備案？

答：需要。我市城鄉居民參保人員患有“兩病”且未進行高血壓、糖尿病門診慢特病資格認定的，均可以備案。備案后再到“兩病”定點醫療機構就醫可以享受“兩病”門診用藥待遇。

問：居民醫保參保人員到哪里辦理備案？需提供什么材料？

答：沒有“兩病”備案的，可以持與“兩病”診斷相關的病歷資料，到門診統籌定點醫療機構中的鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心進行備案。

問：居民醫保參保人員可以在哪些機構就醫享受兩病待遇？

答：已經備案的參保人員在任意一家居民醫保門診統籌定點醫療機構，及其他開展基本公共衛生服務的二級及以下定點醫療機構就醫，均可以享受“兩病”門診用藥保障待遇。

問：“兩病”的用藥范圍有哪些？

答：我省相關部門規定的“兩病”門診用藥范圍所列的高血壓、糖尿病治療藥品，不包括其他藥品及檢查治療。

問：“兩病”患者如何就診？

答：已經備案的參保人員持社會保障卡或身份證或醫保電子憑證，到“兩病”定點醫療機構門診掛號“城鄉兩病門診”就診，直接報銷“兩病”用藥費用。

問：新政策執行后，個人醫療費用報銷有什么變化？

答：例如一個“兩病”患者政策范圍內的門診用藥費用140元，我們來對比一下政策調整前后的報銷情況。

原政策：起付線40元，報銷比例55%，報銷費用為55元[(140-40)×55%=55]，個人負擔費用為85元(140-55=85)。

新政策：零起付，報銷比例65%，報銷費用為91元(140×65%=91)，個人負擔費用為49元(140-91=49)。

可以看出，如果總費用是140元，新政策執行后，個人醫療費用負擔減少了36元。

民生連線采訪視頻請掃二維碼觀看

沈陽日報、沈報全媒體記者 徐佳婷/文

高級記者 張文魁/攝

主播：李禹墨

視頻：徐小凌 鐘俊東

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