發(fā)生急性心肌梗死應(yīng)該怎么辦？——來自心臟專家的病例分享（一）

急性心肌梗死是十分危險的心臟急癥，往往是猝死的主要原因，絕大多數(shù)急性心肌梗死是由于心臟血管不穩(wěn)定性的粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，從而使血管管腔閉塞。該病在心臟病人中可高達40%，發(fā)病率逐年增高，而且發(fā)病人群趨向年輕化。心肌梗死可發(fā)生于任何年齡階段的人群，保守估計每年新發(fā)50萬例。生活中很多因素會引起急性心肌梗死，促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因，比如疾病如休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常導致的心排血量驟然下降，冠狀動脈的灌注量也明顯減少，極度憤怒、悲傷、飽餐，飲酒、吸煙，特別是進食大量脂肪后血脂增高，血黏稠度增高，還有重體力活動，情緒的過度緊張，用力排便，劇烈的活動，高溫、嚴寒導致的血壓急劇升高都會使左心室的負荷明顯加重，心肌需氧量增加，都會導致冠狀動脈供血明顯不足。很多人在遇到突發(fā)胸痛，往往手足無措，或者心存僥幸，認為忍一忍就好了，休息一下就好了，發(fā)生胸痛的時候也不知道正確的就醫(yī)流程，耽誤了寶貴的救治時間。目前，存在優(yōu)勢醫(yī)療資源集中在三級醫(yī)院，而廣大的就醫(yī)群眾都在基層進行診治心臟病的情況，據(jù)統(tǒng)計發(fā)生胸痛后自行來院的占72%，但是自行來院平均時間是374分鐘，通過轉(zhuǎn)院來胸痛中心的時間是320分鐘，而呼叫120來院的時間平均是216分鐘，存在大眾教育不足是突出問題：從發(fā)病到第一次接觸到醫(yī)療資源的時間耗費太長、病人呼叫120比例太低，盡管中國已經(jīng)建立了比較完善的胸痛中心網(wǎng)絡(luò)，胸痛中心執(zhí)行統(tǒng)一的綠色通道和質(zhì)量控制標準，因此發(fā)生胸痛最佳的方案是撥打120和到建有胸痛中心的醫(yī)院就醫(yī)。還應(yīng)該加強比基層胸痛中心更基層的醫(yī)療機構(gòu)能力建設(shè)，同時加強大眾教育，這樣才能進一步提高我們的救治能力。?發(fā)生心肌梗死，患者應(yīng)該注意突發(fā)心肌梗死急救四步法1.立即停止活動：讓患者就地坐下或平躺，避免情緒激動，不可隨意搬動或扶起患者。避免誘發(fā)心肌梗死和加重病情。

2. 立即撥打120等待救護車，不可自駕或打車去醫(yī)院。120分鐘之內(nèi)完成梗死血管再通 。目前國家通過胸痛中心建設(shè)，在主要人口密集的地區(qū)建立胸痛中心網(wǎng)絡(luò)。

3. 謹慎服藥，可服用速效救心丸，如有條件最好予患者測血壓，患者出現(xiàn)頭暈、大汗時不可盲目服用硝酸甘油，血壓過高時忌大劑量服用阿司匹林，以防腦出血。

(資料圖片)

4. 注意辨認高危胸痛的特點，伴有呼吸困難、頭暈、惡心嘔吐、低血壓、心慌等表現(xiàn)，患者出現(xiàn)心搏驟停時要立即心肺復蘇。

醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死病人血管閉塞30分鐘后才開始出現(xiàn)壞死，6個小時后心肌壞死比例達到85%～90%。如果缺血12小時以上，心肌就基本全部壞死了。因此醫(yī)生們常說“時間就是心肌、時間就是生命”，黃金120分鐘是搶救的最佳時機。時間每延誤1小時，死亡率增加10%。胸痛中心與百度合作，利用“胸痛中心急救地圖”能使呼救和治療過程實現(xiàn)“快、準、好”。“快”，在第一時間啟動救治；“準”，準確到達具有急性胸痛疾病救治能力的胸痛中心。“好”，提升患者對疾病的認知度和配合度，為救治爭取更多的時間，達到最好的救治效果。

牢記兩個120，從發(fā)病到開通梗死血管的理想時間是120分鐘內(nèi)完成。發(fā)生胸痛不要給其他人打電話，及時撥打120急救電話——是啟動急性胸痛救治的最佳途徑，120急救和定點醫(yī)院的聯(lián)動，能為患者爭取最佳治療時機。目前，患者的就診延遲是影響救治效率的主要原因之一，其中包括急救意識薄弱及無法精確獲取周邊具有胸痛急救能力的醫(yī)院信息，因此耽誤了寶貴的救治時間，造成遺憾。

急性心肌梗死病例分享某患者男，45 歲，主訴：跑步中出現(xiàn)胸痛，7 :00呼叫120入院，120隨車醫(yī)護人員根據(jù)初步判斷、隨車進行心電圖檢查，上傳心電圖，啟動胸痛流程。與醫(yī)院急診科、心臟科醫(yī)生保持密切聯(lián)系，指導自救，吸氧，安撫患者，并電話告知以便急診科做好接診準備。

到達急診科后立即初步診斷，責任護士根據(jù)醫(yī)囑給患者中流量吸氧、心電監(jiān)護，為患者監(jiān)測血壓、判斷是否高危胸痛，并記錄胸痛時間管理表。值班醫(yī)生立即前往查看患者情況，同時復查生命體征，判斷是否高危胸痛（常見急性高危胸痛主要有急性心肌梗死、急性主動脈夾層破裂、急性肺動脈栓塞、急性上消化道穿孔和氣胸等），詢問患者既往有無胸痛胸悶病史、檢查四肢脈搏和血壓等，同時與分診護士護送者到胸痛搶救室，扶患者躺在搶救床上。同時下達口頭醫(yī)囑：給予患者吸氧、心電監(jiān)護、完成到院第一份心電圖，發(fā)現(xiàn)問題，加做右心導聯(lián)。另一責任護士則給予開通左側(cè)上肢靜脈通道，抽血急診化驗心肌酶、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、BNP、血糖、血脂、D二聚體、血型等。醫(yī)生給予硝酸甘油組靜脈微量泵泵入以緩解心肌梗死。

高危胸痛有哪些特點？高危胸痛往往危及生命，病情發(fā)展快，常常表現(xiàn)為：持續(xù)性胸痛伴呼吸困難，出冷汗，胸部重壓感，放射至上腹、咽、肩背部，復發(fā)性胸痛；神志差， 氧飽和度Sat02≤90%；呼吸（R） >24次／分，嚴重呼吸困難；心率（HR） <40次／分或＞100次／分，肢端發(fā)冷，頸靜脈怒張；心電圖（ECG）： ST 段抬高或壓低，伴有嚴重心律失常等。

急診科值班醫(yī)生根據(jù)120心電圖以及到急診科完成的心電圖，心電圖結(jié)果和心肌酶結(jié)果考慮為急性前壁心肌梗死，初步診斷為STEMI，并將心電圖上傳至微信群，通過信息平臺一鍵啟動綠色通道，心內(nèi)科住院總會診、視頻專家會診等。

如果懷疑主動脈夾層，請超聲科完成心臟超聲，補充醫(yī)囑胸腹部CT平掃，排除心包積液或主動脈夾層。胸痛中心考核心電圖完成時間，CT完成時間，心肌酶完成時間急診科值班醫(yī)生詢問患者有無雙抗藥物禁忌證，得到否定答案后，急診科值班醫(yī)生評估患者情況下達口頭醫(yī)囑：“給予患者口服雙抗藥物：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg，阿托伐他汀40mg口服和普通肝素4000u靜脈推注”，急診科護士復述無誤后執(zhí)行。心電圖提示：V1-V2-V3導聯(lián)ST段弓背抬高0.3-0.5。初步診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死，心功能二級。醫(yī)生密切觀察患者生命體征，同時與患者及家屬預談話，溝通病情及診療計劃、取得患者及家屬對PCI術(shù)的知情同意并簽字，后啟動繞行CCU/急診科直達導管室。患者是否得救，要靠后面的繼續(xù)努力。

（待續(xù)）

責編：一冰

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