破曉——視放射腦梗死一例

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解放軍總醫(yī)院眼科學部

病例匯報者：董亞彬

(資料圖)

病例提供者：周歡粉 魏世輝

今天帶來一例成年男性單眼視力下降的病例，是什么原因引起的呢？我們一起聆聽解放軍總醫(yī)院眼科學部董亞彬醫(yī)生分享的病例吧。

首先請看病例介紹視頻：

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? 病例相關檢查如下：

◇眼科查體（2022.10.14）

◇眼底照相

◇視盤和黃斑OCT

◇ 24-2視野——入院前：右眼鼻側偏盲、左眼顳側偏盲趨勢。

◇ MRI：

-頭顱

- 眼眶

? 病例特點

◇右眼視力下降4年余，視力矯正不提高。

◇近兩年訴夜間行走、上下樓梯時步態(tài)不穩(wěn)。

◇視野：左側同向性偏盲

◇高血壓病史。(入院后監(jiān)測血壓控制欠佳)

? 入院診斷

1.右眼視力下降原因待查

2.雙眼左側同向性偏盲

定位診斷：右側視放射

定性診斷?

3.雙眼白內障

4.高血壓

? 定位診斷

雙眼同向性偏盲多見于視交叉以后視路病變，可見于視束、外側膝狀體、視放射及枕葉視中樞等病變。不同類型的視野缺損與病變部位：

◇視束損害：一側視束損害出現(xiàn)雙眼對側視野同向性偏盲。常見于顳葉腫瘤向內側壓迫。

◇視放射損害：視放射全部受損，出現(xiàn)雙眼對側視野的同向性偏盲，見于基底節(jié)區(qū)腦血管病；部分視放射受損出現(xiàn)象限盲。

?定性診斷

? 診治經(jīng)過

◇入院后給予甲鈷胺、銀杏葉營養(yǎng)神經(jīng)治療

◇完善檢驗

◇黃斑OCT

◇眼底熒光血管造影

◇24-2視野——10天后復查

◇完善檢查

- 行腰椎穿刺：初壓165mmH2O

◇會診

- 心電圖：竇性心律，一度房室阻滯，P波切跡。

- 胸片未見異常。

- 呼吸睡眠監(jiān)測：不考慮呼吸睡眠暫停，無夜間睡眠低氧

- 根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結果(最高收縮壓187mmHg.最高舒張壓111mmHg),請心內科會診，建議加用苯磺酸氨氯地平，觀察血壓變化。建議血壓控制在135/85mmHg以下。如仍不達標，進一步加用厄貝沙坦。

◇進一步完善MRA

右圖顯示右視放射部，脈絡膜前動脈走形區(qū)（對應缺血灶）

◇復查顱腦和眼眶MRI

? 預后

◇24-2視野——20天后復查

? 最后診斷

1.雙眼左側同向偏盲：右側視放射腦梗死

2.雙眼白內障

3.高血壓病

視交叉后視路損害

?視交叉結構中來自雙眼鼻側的神經(jīng)纖維(顳側視野)交叉，交叉后的神經(jīng)纖維繼續(xù)向后走行，并構成雙側的視束。每側的視束中包括了同側視網(wǎng)膜顳側纖維及對側視網(wǎng)膜鼻側纖維。

?視放射：在外側膝狀體換元后，視路神經(jīng)纖維組成視放射并分為上、下兩束到達視皮質。

?視放射損害：患者視力可正常。由于是節(jié)后神經(jīng)纖維損害(經(jīng)過外側膝狀體換元后),眼底視盤外觀正常，不表現(xiàn)出蒼白、萎縮。查體瞳孔對光反應正常。由于視放射多涉及顳葉與頂葉的病變，患者可以不表現(xiàn)肢體癱瘓及麻木的運動感覺障礙，以\"視野缺損\"為主訴首診眼科。可伴有高級皮質損害的表現(xiàn)：人格改變、情感異常、顳葉癲癇發(fā)作、記憶力損害、失語(aphasia)、失認(agnosia)等。

?導致同向偏盲的視交叉后病變可能繼發(fā)于：腦血管疾病、原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤或神經(jīng)變性、PRES、脫髓鞘、PML等。

- 腦卒中：同側偏盲病例中，腦卒中占70%,缺血性與出血性的比例約4:1。相關的急性局灶性神經(jīng)功能缺損因卒中部位而異。頭顱MRI和MRA可進一步識別病變部位。

- 原發(fā)性或轉移性腫瘤：占同側偏盲的11%。

①最常見的原發(fā)性腦實質內腫瘤是膠質瘤。臨床表現(xiàn)通常包括癲癇發(fā)作、隱匿性視力喪失、頭痛和嘔吐，癥狀可存在數(shù)天至數(shù)周。

②原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤：一種罕見的侵襲性結外非霍奇金淋巴瘤。15%至20%有眼科體征包括玻璃體、葡萄膜或視神經(jīng)(很少見)的眼部浸潤。

③轉移性腫瘤占所有腦腫瘤的50%以上。最常見的包括肺癌、乳腺癌、結直腸癌、腎癌和黑色素瘤。

- 脫髓鞘：在多發(fā)性硬化癥中，視放射內的小的脫髓鞘病變相對常見，但在其他脫髓鞘變型(例如急性播散性腦脊髓炎)中，視放射中可能出現(xiàn)較大的癥狀性病變。

- 進行性多灶性白質腦病(PML)是一種由乳頭多瘤空泡病毒(JCV)引起的亞急性脫髓鞘疾病。主要見于自身免疫功能低下的患者機會性感染致病。

- 可逆性后部腦病綜合征(PRES):繼發(fā)于高血壓或免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺和環(huán)孢素)的雙側枕葉白質水腫。癥狀包括頭痛、癲癇發(fā)作和同側偏盲(可能會發(fā)展為皮質盲)。

- 后皮層萎縮(PCA):是一種以視覺空間功能進行性下降為特征的神經(jīng)退行性疾病。潛在的腦部病理最常與阿爾茨海默病一致。

脈絡膜前動脈(AChA)

?解剖

- 96-99.5%的AChA起始于頸內動脈距后交通動脈遠端的2～5mm處，少數(shù)起源于大腦中動脈或后交通動脈。由頸內動脈或大腦中動脈發(fā)出后，行向后內，與視束兩次交叉，經(jīng)側腦室形成脈絡叢，在室間孔附近與脈絡膜后外動脈吻合。支配重要的運動、感覺和視覺區(qū)域。

- AChA的池部發(fā)出細小的分支主要供應以下區(qū)域：①基底節(jié)區(qū)；②視覺傳導通路：視束、外側膝狀體前外側半和視輻射起始部；③中腦；④顳葉內側面。

- 68%的AChA不能被常規(guī)的血管檢查包括高分辨率核磁共振觀察到。

?脈絡膜前動脈梗死

目前為止，AChA梗死的確切范圍、流行病學和病因學報道較少。

- 發(fā)病機制尚未完全闡明，可能從以下幾個方面參與了疾病的發(fā)生：①動脈粥樣硬化；②小動脈病變；③低灌注性腦缺血；④其他因素如心源性栓塞、血管炎、血液系統(tǒng)的異常等。

- 臨床表現(xiàn)：AChA梗死主要表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲三主癥，即“三偏綜合征”。其中偏癱最為常見，占87%-100%。偏盲較前兩者更為少見，且持續(xù)時間更短，一般為對側視野同向性偏盲，由視放射受累所致，外側膝狀體受累時也可表現(xiàn)為對側上1/4視野象限盲。

參考文獻：

[1]張樹泉,張海林,楊月.脈絡膜前動脈梗死的研究進展[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志, 2017(9).

[2]田國紅,朱文卿,孫興懷. 視交叉及視交叉后視覺通路損害的臨床特征[J]. 中國眼耳鼻喉科雜志,2016,16(3):223-228.

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