欺詐騙保，查！

把自己的醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人，拿醫(yī)保卡兌付現(xiàn)金或購買日用品，自稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”免費(fèi)體檢送好禮，拿老人醫(yī)保卡掛名住院……注意了！這些行為都涉嫌醫(yī)保詐騙！針對(duì)全市目前醫(yī)保基金監(jiān)管中存在的突出問題，自8月15日起，在全市范圍內(nèi)深入開展欺詐騙保“十項(xiàng)整治”行動(dòng)。

聚焦“以老養(yǎng)醫(yī)”問題 常態(tài)化開展專項(xiàng)整治

(資料圖片)

全面梳理排查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦或收購養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等情況，建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理、服務(wù)人員臺(tái)賬，檢查相關(guān)手續(xù)是否合規(guī)，界限是否清晰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間是否存在利益輸送等情況。重點(diǎn)整治有組織安排養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老人高頻就醫(yī)，套取、騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，把好醫(yī)保定點(diǎn)“準(zhǔn)入關(guān)”。醫(yī)養(yǎng)區(qū)域設(shè)置不清、管理混亂的不予醫(yī)保定點(diǎn)。已納入醫(yī)保定點(diǎn)的，督促限期整改。

聚焦“以困養(yǎng)醫(yī)”問題 常態(tài)化開展專項(xiàng)整治

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象人員就醫(yī)情況數(shù)據(jù)分析和監(jiān)測(cè)，將接診住院病人中醫(yī)療救助對(duì)象占比明顯高于正常水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，督促其限期整改，重點(diǎn)整治有組織拉攏病人住院，現(xiàn)金（實(shí)物）返還或減免自付費(fèi)用等違規(guī)行為，以及過度利用、濫用醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)保政策，虛支、冒領(lǐng)醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。探索實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象住院按區(qū)域規(guī)劃定點(diǎn)管理。

聚焦高頻就醫(yī)問題 常態(tài)化開展專項(xiàng)整治

通過數(shù)據(jù)分析，對(duì)收治異常頻繁住院患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)檢查，開展誘導(dǎo)、誤導(dǎo)或有目的安排醫(yī)療救助對(duì)象虛假住院、掛床住院、超期住院、頻繁住院人員調(diào)查走訪，不符合入院指征且高頻住院的參保患者暫停其醫(yī)保住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實(shí)行手工報(bào)銷。對(duì)違規(guī)、虛假開具診斷、檢查證明的醫(yī)保醫(yī)師暫停醫(yī)保處方資格。對(duì)住院患者群體過分集中、占比較高、明顯異常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保協(xié)議，并開展專項(xiàng)檢查整頓。排查醫(yī)托線索、調(diào)查入院過程，重點(diǎn)查處是否有掛床住院、降低住院門檻等情況。

聚焦高值耗材問題 常態(tài)化開展專項(xiàng)整治

通過數(shù)據(jù)篩查，梳理醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值耗材使用情況，重點(diǎn)檢查是否將醫(yī)保目錄外的耗材串換成目錄內(nèi)的耗材進(jìn)行報(bào)銷，是否同品種耗材采購來源單一以及全部采購?fù)贩N高價(jià)耗材，是否將低值收費(fèi)耗材串換成高值收費(fèi)耗材或者將未實(shí)際使用的醫(yī)用高值耗材計(jì)入患者醫(yī)療費(fèi)用等情形。

聚焦高價(jià)藥品問題 常態(tài)化開展專項(xiàng)整治

對(duì)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的藥品使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，通過調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)銷存記錄和財(cái)務(wù)賬目進(jìn)行比對(duì)，核實(shí)藥品的真實(shí)使用記錄。重點(diǎn)檢查是否同品種藥品采購來源單一以及全部采購?fù)贩N高價(jià)藥品，是否存在無指征使用藥品、濫用藥品等情形。

聚焦違規(guī)收費(fèi)問題 常態(tài)化開展專項(xiàng)整治

對(duì)照省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委公布的《江蘇省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄》和省醫(yī)保局公布的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為目錄》，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、超限定支付范圍使用藥品，村衛(wèi)生室高頻集中刷卡、分解處方診療套取醫(yī)保基金，藥店串換藥品銷售、未憑處方銷售處方藥品等違規(guī)行為開展專項(xiàng)檢查。

聚焦違規(guī)轉(zhuǎn)診問題 常態(tài)化開展專項(xiàng)整治

開展異地就醫(yī)備案“回頭看”，對(duì)2022年以來備案病種進(jìn)行梳理，確定不合規(guī)轉(zhuǎn)診備案病種，調(diào)查經(jīng)辦人員辦理過程，依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任；對(duì)擁有轉(zhuǎn)診權(quán)限的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展檢查，檢查結(jié)果與預(yù)算總額和年終清算掛鉤。重點(diǎn)整治非必須、不合理轉(zhuǎn)外就醫(yī)行為，人情備案、事后備案、違規(guī)備案等亂作為現(xiàn)象，引導(dǎo)備案病種清單之外的常見病在市內(nèi)分級(jí)合理診療。

聚焦誘導(dǎo)住院?jiǎn)栴} 常態(tài)化開展專項(xiàng)整治

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院數(shù)據(jù)信息進(jìn)行篩查，篩查住院頻次較高、入院時(shí)間較為集中、出院結(jié)算金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，對(duì)可疑線索開展現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查，重點(diǎn)打擊利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送”等名義或通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院騙取醫(yī)保基金的行為。

聚焦高套分值問題 常態(tài)化開展專項(xiàng)整治

建立日常病案審核機(jī)制，通過智能監(jiān)管系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例組合指數(shù)增長(zhǎng)率異常、偏差病例數(shù)量占比異常、總分值增長(zhǎng)率異常、例均分值增長(zhǎng)率異常等進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，篩查高套分值病例，組織專家評(píng)審，確認(rèn)高套分值違規(guī)行為，加大處罰力度，實(shí)行違規(guī)金額、預(yù)算總額“雙扣雙減”，狠剎技術(shù)手段違規(guī)。

聚焦醫(yī)保基金使用腐敗問題 常態(tài)化開展專項(xiàng)整治

針對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由不通過醫(yī)藥集中采購平臺(tái)采購藥品和耗材，誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)，虛記精神狀況監(jiān)測(cè)、血液透析、針灸、推拿等診療服務(wù)次數(shù)，篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果，引導(dǎo)患者到院外自費(fèi)購買藥品等過程中的腐敗問題進(jìn)行重點(diǎn)整治。（趙欣 沙俊香）

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